Коррекция мышечно-связочных дисфункций как способ восстановительной терапии

Доклад Алины Яковскойна Втором Международном конгрессе в сфере исследования танца от Международного Совета Танца при ЮНЕСКО.

Формирование "телесного" интеллекта является важным этапом для сознательного управления телом. Танцору необходимо развивать способность к равновесию, дифференцировке силы и амплитуды движения, ориентированию и перестроению двигательных действий, ритма. Точное и эффективное движение возможно при корректном восприятии и представлении собственного тела нашим мозгом. Поэтому основной задачей реабилитации является восстановление адекватной чувствительности, моторного контроля и взаимодействия этих факторов. Далее рассмотрим основные понятия, которые необходимы для понимания физиологического основания работы с телом.

Систематическая передача нервных импульсов от моторной (двигательной) коры к двигательным нейронам приводит к координированному сокращению мышц - это то, что лежит в основе моторного контроля. Благодаря ему происходит контроль мобильности (способности свободно и легко выполнять активное и пассивное движение ) и стабильности (устойчивости к внешнему воздействию).

Когда есть нарушение моторного контроля, подвижности суставов или мягких тканей (их объёма движения), это обязательно приведет к формированию патологического двигательного стереотипа, что станет причиной болевого синдрома. В свою очередь, боль является основным фактором нарушения объема движения. Так происходит формирование патологического круга.

Для точного и эффективного движения нам необходимы оптимальная длина и натяжение, гибкость и жесткость мягких тканей, корректное положение сустава. Сочетание этих факторов определяет понятие "центрация сустава".

Центрация сустава обеспечивает нейтральную зону, т.е. положение в пределах размаха движений определенного сегмента, при котором нагрузка на костно-связочные структуры минимальна. В нейтральной зоне нагрузка на межпозвонковые диски, мышцы и связочный аппарат распределяется равномерно, что повышает их устойчивость к механическим нагрузкам и обеспечивается наиболее безопасное положение. Так, скелетные мышцы являются активными ограничителями (стабилизаторами) движения, а связочный аппарат является пассивным ограничителем движения, и его вклад возрастает по мере приближения к крайним точкам амплитуды движений.

У танцоров нагрузка носит циклический характер. Это означает, что последовательность движений, составляющих один цикл, многократно повторяется (будь то упражнение, толчок или рывок), все циклы одинаковы и следуют один за другим.

Поэтому важно соблюдение корректной позиции суставов. При выходе диапазона движения за границы нейтральной зоны (от 5% до 50% растяжения мышцы) формируются условия для травмы повторного напряжения (от хронического воспаления до разрыва мышцы или сухожилия). Нарушение упругости и эластичности мягких тканей оказывает прямое воздействие на центрацию сустава. Триггерные точки (острая точечная боль) и нарушение тонуса мышц также могут быть признаком нарушения центрации сустава.

В начале статьи шла речь о том, что точное и эффективное движение возможно только при корректном восприятии и представлении собственного тела. Чтобы улучшить движение, необходимо использовать кинестетические подсказки.

В качестве кинестетических подсказок мы можем использовать воздействие на механорецепторы и проприорецепторы.

Механорецепторы - это окончания чувствительных нервных волокон, реагирующие на механическое давление, растяжение или тактильное воздействие. Локализуются в коже, суставах, а места соединения фасций обогащены ими в 10 раз больше, чем мышцы. Представлены тельцами Руффини, Пачини, Мейснера, Меркеля.

Проприорецепторы (многие исследователи относят их к механорецепторам) представлены мышечным веретеном и сухожильным аппаратом Гольджи. Отвечают за кинестетические ощущения, позволяющие определять положение частей тела, удерживать баланс и совершать движение. Они находятся в мышцах, сухожилиях, суставах, внутреннем ухе.

Чтобы улучшить восприятие и ощущение своего тела, необходимо стимулировать проприорецепторы и механорецепторы кожи, фасции, мышц и сустава. Для этого мы можем использовать тест дискриминации 2х точек (2PDT), тейпирование, массаж, лёгкое давление или вибрацию (постукивание) на выключенную из внимания зону ладонью, резинкой или инструментами (IASTM-терапия, гуаша, ergon). Также можно улучшать чувствительность через рисование на коже цифр, геометрических фигур, усложняя задание. К примеру, нарисовать циферблат на коже сегмента. Затем помощник или терапевт дотрагивается до цифры, а пациент должен её угадать.

Эффективным является самостоятельный миофасциальный релиз с использованием роллов, мячей: используется как для пре-активации, так и для расслабления, в зависимости от времени и глубины воздействия. Для пре-активации (улучшения ощущения зоны, активации определенных групп мышц) проводят поверхностное прокатывание около 15 секунд на один сегмент - всегда до тренировки. Для расслабления необходимо глубоко продавливать зону от 30 секунд до 2х минут. Такой релиз рекомендовано проводить на завершающем этапе тренировки за счёт активации парасимпатики, снижения общего тонуса.

Наиболее склонны к ограничению подвижности кожа, подкожное пространство, свободная соединительная ткань, поверхностная фасция. Существует представление, что выполняя упражнения на "растяжку", мы заставляем наши мышцы и фасции тянуться. Но для того, чтобы растянуть фасцию, необходимо приложить силу 140 кг/см2 (что нереально в условиях зала), а растяжение мышцы является травмой. Эффект "растяжки" происходит за счёт улучшения скольжения слоев поверхностной фасции, свободной соединительной ткани и фасций мышц. Поэтому улучшить скольжение, подвижность тканей можно используя релиз через движение, инструментальную мобилизацию мягких тканей, ультразвук, ударно-волновую терапию.

В условиях самостоятельной практики можно использовать миофасциальный релиз через движение: с использованием роллов или мячей фиксируем кожу зоны, с которой работаем, совершая сгибание-разгибание мышц. К примеру: продавливаем роллом икроножную мышцу, совершая приведение и отведение стопы.

Мы достаточно много уделили внимания работе с мягкими тканями на улучшение мобильности. Ранее упоминалось, что боль всегда будет приводить к нарушению объёма движения сегмента.

В головном мозге есть островковая зона, которая отвечает за эмоциональное восприятие боли, определяет характер боли, ожидание. Сигнал передается через интерорецепторы, которые обеспечивают чувствительность к физиологическим стимулам, происходящим внутри тела. Они представлены свободными нервными окончаниями и С-волокнами. Расположены в кровеносных сосудах, органах и соединительной ткани (кожа, фасция). С помощью активации интерорецепторов можно уменьшить боль. Например, применять миофасциальный релиз продолжительностью от 90 секунд до 5 минут, постепенно добавляя движения на растяжение мышцы (сгибание-разгибание с максимальной амплитудой). Также, можно использовать ишемическую компрессию (как самостоятельную технику, так и совмещать с движением) с RockFloss (резиновой бандажной ленты) и вакуумных банок, что даст при кратковременном уменьшении кровотока на 45-60 секунд активацию интерорецепторов в сосудах за счет резкого расширения сосудов. К воздействию на интерорецепторы можно отнести лёгкие поглаживающие движения - "кисть художника". При таком воздействии на болевую зону достаточно 1,5 - 2 минут. Воздействие на интерорецепторы всегда приводит к активации парасимпатики.

Мы рассмотрели возможность повышения эффективности движения через улучшение мобильности тканей и работы с уменьшением боли. Но наибольшее влияние на моторный контроль оказывают сенсомоторные упражнения и ритмическая стабилизация, цель которых - сохранять устойчивое положение и продолжать выполнение движения, т.е. активировать наибольшее количество проприорецепторов. Такие упражнения выполняются с использованием нестабильной основы через активацию Core (центр, глубокие мышцы стабилизаторы): фитбол, BOSU, балансировочная подушка, балансборд, системы RedCord.

Максимально эффективные терапевтические схемы движения (паттерны), улучшающие моторный контроль и координацию, присутствуют в концепции PNF (проприорецептивная нейромышечная фасилитация). Паттерны движения распределяются относительно центральной оси тела со слаженной работой синергистов и антагонистов: оптимальная спирально-диагональная схема всегда проходит через центр, мышечная цепь имеет оптимальное натяжение в растянутом положении (с сохранением нейтральной зоны сустава), распространение ответа на стимуляцию по нервной системе от более сильных участков к слабым - противодействие или давление. Так, можно воздействовать на большую ягодичную мышцу, выполняя паттерны рук, усиливать работу верхней части туловища через ноги и т.д.

Влияние на моторный контроль осуществляется через улучшение осведомленности танцора о периферическом ощущении, положении тела в выполняемом паттерне движения. Поэтому, дополнительно к традиционным методам, применяемым в учебно-тренировочной практике, необходимо делать упражнения на пре-активацию и релаксацию проприо- и механорецепторов, мобилизацию мягких тканей, активацию Core, построение физиологических паттернов движения.

Львов, 2019 г.